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声音
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□ 武亦文
为防范和化解保险欺诈风险，提升保险行业全面风险管理能力，保护保险活动当事人合法权益，维护市场秩序，国家金融监督管理总局近日发布了《反保险欺诈工作办法》（以下简称《办法》），自2024年8月1日起施行。
在当今复杂多变的经济社会环境中，保险作为一种重要的风险保障机制，不仅能够给人们的生产生活带来更多安全感，而且对金融市场的稳定和发展起着重要作用。然而，保险欺诈这一毒瘤却严重侵蚀着保险行业的健康发展，损害广大诚实投保人的利益，破坏社会的诚信体系。
目前，保险欺诈主要出现在保额较高的车险、意外险、健康险等保险产品中，包括虚构保险标的、编造保险事故或事故原因、夸大损失程度、故意造成保险事故等。近年来，随着保险市场的不断扩大，保险欺诈手段也日益多样化和复杂化。一些不法分子为了获取不正当保险赔偿，不惜违背道德和法律，精心策划各种骗局，同时诈骗技术也不断升级，给保险行业带来了严峻挑战。保险机构常常难以及时、精准地识别欺诈行为，不仅给其自身造成了巨大的经济损失，也从一定程度上导致保险费率上升，加重了诚实投保人的负担。
我国法律对保险欺诈一直持“零容忍”立场，保险法明确保险欺诈将导致行为人丧失保险金给付请求权或受领权，同时会遭受保险人解除保险合同且不退还保费的不利后果。在监管层面，《反保险欺诈指引》等规范性文件，为反保险欺诈工作提供了有力指导。此次出台的《办法》，是在《反保险欺诈指引》的基础上，就相关规范进行了优化升级，为当下保险业反欺诈工作提供了更加明确的法律依据和操作指南。《办法》以建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的反保险欺诈工作体系为目标，完善了反保险欺诈工作的顶层设计，从多个方面细化了相关工作的具体要求。
首先，《办法》有利于增强保险机构的风险防范意识。保险机构是距离保险欺诈最近、受影响最为直接的主体，也最有动力、最有条件和能力规制保险欺诈。《办法》明确保险机构要建立全流程欺诈风险管理体系，逐步健全事前多方预警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程。这将进一步压实保险机构的反欺诈责任，不断加强内部管理，提升整体风险管理能力。
其次，《办法》彰显了消费者利益至上。反保险欺诈的目的是要保护好保险活动当事人的合法权益。对保险机构来说，在加强风险管理工作的同时，不能忽视消费者的其他合法权益。现实中，有些保险机构为防范欺诈行为，过度收集消费者信息或以反保险欺诈名义不当拒绝理赔、拖延理赔。为此，《办法》不仅要求保险机构依法处理和使用消费者个人信息，不得以涉嫌欺诈为借口拖延理赔、无理拒赔，而且也对相关机构组织的个人信息保护义务作出了规定，要求加强消费者个人信息的全生命周期管理。这无疑有助于最大限度保护保险合同当事人的合法权益。
最后，《办法》强化了全方位打击保险欺诈协作机制。当前，保险欺诈行为呈现出团伙化、职业化、跨地区、跨机构等特点。这意味着反保险欺诈工作需要多方参与。为此，《办法》既强调要加强行业内协作，明确了保险业协会、银保信公司、地方保险行业协会和反欺诈组织等相关行业组织的反欺诈职责分工，也对行业外协作提出了要求，规定了金融监管部门与公安司法机关、市场监管等部门协作，包括行刑衔接、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等。通过建设行业内外协同推进的工作模式，可以更加全面精准地打击保险欺诈行为，更及时高效地化解保险欺诈风险。
保险是金融业的重要一环。反保险欺诈是一项长期且需要不断与时俱进的工作。《办法》的出台和实施，将全面提升反保险欺诈工作的规范性、统筹性、科学性和有效性，进一步提高反欺诈水平，有助于打造协同反欺诈的长效机制，为行业高质量发展提供有力支持。期待各有关方面积极贯彻落实，全力维护保险行业的公正与秩序，助力金融市场更加稳定繁荣发展。
（作者系武汉大学法学院副院长、教授，中国法学会保险法学研究会常务理事）
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| 对保险欺诈要保持“零容忍”
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| （ 2024-08-07 ） 稿件来源： 法治日报声音 |
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□ 武亦文
为防范和化解保险欺诈风险，提升保险行业全面风险管理能力，保护保险活动当事人合法权益，维护市场秩序，国家金融监督管理总局近日发布了《反保险欺诈工作办法》（以下简称《办法》），自2024年8月1日起施行。
在当今复杂多变的经济社会环境中，保险作为一种重要的风险保障机制，不仅能够给人们的生产生活带来更多安全感，而且对金融市场的稳定和发展起着重要作用。然而，保险欺诈这一毒瘤却严重侵蚀着保险行业的健康发展，损害广大诚实投保人的利益，破坏社会的诚信体系。
目前，保险欺诈主要出现在保额较高的车险、意外险、健康险等保险产品中，包括虚构保险标的、编造保险事故或事故原因、夸大损失程度、故意造成保险事故等。近年来，随着保险市场的不断扩大，保险欺诈手段也日益多样化和复杂化。一些不法分子为了获取不正当保险赔偿，不惜违背道德和法律，精心策划各种骗局，同时诈骗技术也不断升级，给保险行业带来了严峻挑战。保险机构常常难以及时、精准地识别欺诈行为，不仅给其自身造成了巨大的经济损失，也从一定程度上导致保险费率上升，加重了诚实投保人的负担。
我国法律对保险欺诈一直持“零容忍”立场，保险法明确保险欺诈将导致行为人丧失保险金给付请求权或受领权，同时会遭受保险人解除保险合同且不退还保费的不利后果。在监管层面，《反保险欺诈指引》等规范性文件，为反保险欺诈工作提供了有力指导。此次出台的《办法》，是在《反保险欺诈指引》的基础上，就相关规范进行了优化升级，为当下保险业反欺诈工作提供了更加明确的法律依据和操作指南。《办法》以建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的反保险欺诈工作体系为目标，完善了反保险欺诈工作的顶层设计，从多个方面细化了相关工作的具体要求。
首先，《办法》有利于增强保险机构的风险防范意识。保险机构是距离保险欺诈最近、受影响最为直接的主体，也最有动力、最有条件和能力规制保险欺诈。《办法》明确保险机构要建立全流程欺诈风险管理体系，逐步健全事前多方预警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程。这将进一步压实保险机构的反欺诈责任，不断加强内部管理，提升整体风险管理能力。
其次，《办法》彰显了消费者利益至上。反保险欺诈的目的是要保护好保险活动当事人的合法权益。对保险机构来说，在加强风险管理工作的同时，不能忽视消费者的其他合法权益。现实中，有些保险机构为防范欺诈行为，过度收集消费者信息或以反保险欺诈名义不当拒绝理赔、拖延理赔。为此，《办法》不仅要求保险机构依法处理和使用消费者个人信息，不得以涉嫌欺诈为借口拖延理赔、无理拒赔，而且也对相关机构组织的个人信息保护义务作出了规定，要求加强消费者个人信息的全生命周期管理。这无疑有助于最大限度保护保险合同当事人的合法权益。
最后，《办法》强化了全方位打击保险欺诈协作机制。当前，保险欺诈行为呈现出团伙化、职业化、跨地区、跨机构等特点。这意味着反保险欺诈工作需要多方参与。为此，《办法》既强调要加强行业内协作，明确了保险业协会、银保信公司、地方保险行业协会和反欺诈组织等相关行业组织的反欺诈职责分工，也对行业外协作提出了要求，规定了金融监管部门与公安司法机关、市场监管等部门协作，包括行刑衔接、行政部门监管协作、央地协同、跨境合作等。通过建设行业内外协同推进的工作模式，可以更加全面精准地打击保险欺诈行为，更及时高效地化解保险欺诈风险。
保险是金融业的重要一环。反保险欺诈是一项长期且需要不断与时俱进的工作。《办法》的出台和实施，将全面提升反保险欺诈工作的规范性、统筹性、科学性和有效性，进一步提高反欺诈水平，有助于打造协同反欺诈的长效机制，为行业高质量发展提供有力支持。期待各有关方面积极贯彻落实，全力维护保险行业的公正与秩序，助力金融市场更加稳定繁荣发展。
（作者系武汉大学法学院副院长、教授，中国法学会保险法学研究会常务理事）
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