□ 本报记者 张 冲
□ 本报通讯员 付建国
因曾用自己的医保卡替家人购买药物，在发生保险事故后，男子孙某被保险公司认定在投保时隐瞒重大疾病而拒绝理赔，这样的做法是否具有法律依据？2026年9月15日，黑龙江省大庆高新技术产业开发区人民法院审结了一起人身保险合同纠纷案。
2025年8月15日，孙某在某保险公司处购买了一份医疗保险，约定保险期限为1年，保障项目主要为一般医疗费用补偿保险金额300万元（免赔额1万元），投保人、被保险人均为孙某。
保单上载明了对投保人的健康询问事项，包括病史询问，要求投保人确认被保险人未曾出现过冠心病/冠状动脉狭窄、心肌梗死、脑梗死/脑出血等，孙某在相关健康问卷上勾选了“完全符合”，确认自己未出现过上述病症。
同年12月26日至30日，孙某因大脑动脉血栓引起脑梗死，在大庆市某医院治疗，后转至哈尔滨市某医院，最终共产生医疗费8.67万余元，医保报销后，孙某个人支付5.87万余元。出院后，孙某向某保险公司提出理赔申请。
2026年7月6日，保险公司以孙某存有隐瞒行为，即投保前曾被诊断患有冠心病、劳力性心绞痛，不符合健康问卷中载明的投保条件为由，拒不理赔，并通知其解除人身保险合同。
庭审中，孙某陈述，其在回答保险公司关于身体状况的询问事项时，均作了如实回答，此前不知悉医保卡使用规范，亦从未患有保险合同中所列举的疾病种类。
法院查明，2025年5月13日和8月13日，大庆市某镇卫生院为孙某出具了药品处方笺，显示临床诊断孙某为冠心病、劳力性心绞痛，并开具相应药物。
随后，某镇卫生院出具情况说明和视频资料，说明孙某持本人医保卡前往卫生院购买心脑血管类药物，是替其患病的妻子郝某代开药品；孙某本人未在卫生院有心脑血管疾病相关就诊、检查及确诊记录。
法院经审理认为，孙某与某保险公司签订的保险合同合法有效，双方均应按约履行。孙某在保险期间内患病住院治疗，且其所患疾病在保险合同约定的保险责任范围内，故保险公司应按约定向孙某支付保险金。
此外，结合镇卫生院出具的情况说明、视频资料、郝某检查报告及孙某住院病历，足以证实孙某购买治疗冠心病的药物系代其妻子所买，保险公司未提供其他证据证明孙某在投保前患有冠心病等相关病症，故对保险公司以孙某未履行如实告知义务而拒不理赔的辩解，不予采纳。
孙某所患疾病系在保险合同约定的保险责任范围内，故保险公司应负支付保险金的责任。据此，法院依法判决保险公司向孙某支付保险金4.87万余元。目前，该判决已生效。
法官表示，医保卡属于个人专属凭证，仅限本人使用。无论是出借，还是代家人购药，都会在个人医保档案中留有疾病、购药记录。保险公司核保、理赔会调取相关存档信息，即便本人无相关病史，也极易被认定为未如实告知，从而遭到拒赔。
法官提醒，看病购药时，应坚持“谁看病、谁持卡”原则，避免后续产生保险理赔等纠纷。
2026年09月30日
