以案为鉴守好群众“救命钱”

　　□　王 智

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关亿万参保群众切身利益与社会保障底线。近日，国家医疗保障局分批发布了定点医疗机构违反医保协议及定点零售药店违法违规使用医保基金典型案例。这些案例既是医保基金常态化监管成果的集中展示，也为全行业划定不可逾越的法治红线、为不规范经营敲响警钟。
　　从曝光的定点医疗机构违反医保协议典型案例来看，欺诈骗保手段日趋隐蔽化、链条化。有的医院法定代表人伙同医护人员篡改病历、虚构诊疗项目，通过虚假住院套取医保资金；有的涉案医院存在检查不规范、过度治疗等问题，个别机构甚至以车接车送、住院返现等方式诱导患者住院，再通过超数量上传结算费用等方式蚕食医保基金。这些医疗机构把医保定点资质当成牟利工具，背离医疗初心、钻监管空子，已从零星虚报发展为团伙化、持续性骗保，涉及金额少则数十万元，多则上百万元，不仅造成医保基金大额流失，也破坏了公平有序的就医秩序。
　　定点零售药店违法违规使用医保基金典型案例，则聚焦非医保商品串换为医保药品刷卡结算、医保“回流药”倒卖套现等顽疾。以串换套取医保基金为例，从披露的案例来看，被串换的非医保商品包括香菇、梨汁、牙膏等副食品和生活用品以及褪黑素、维生素等保健品，可谓五花八门。与医院大额骗保不同，药店虽然单笔违规金额较小，但门店数量多、覆盖面广，长此以往，同样会侵蚀医保基金，严重扰乱药品流通与医保结算秩序。
　　上述典型案例反映出一些共性症结。一是经营主体价值观跑偏。部分医药从业者重盈利、轻合规，法治意识淡薄，无视《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，利用医保报销之便牟取私利。二是内部管理形同虚设。医院病历和进销存管理混乱，药店刷卡实名核验等管控机制流于形式，内部约束严重缺位。三是违规手段不断升级。从早期明目张胆虚开单据转向隐蔽串换结算，其往往借助看似合规的交易数据掩盖违规行为，传统人工核查难度显著加大。
　　案例中，监管部门坚持严查重处，严肃追责处罚一批违法违规医药主体，充分彰显了坚守基金安全底线、严厉整治欺诈骗保乱象的鲜明态度。同时，典型案例的发布起到了以案释法、以案促改的警示震慑作用，有助于引导定点医疗机构和定点零售药店吸取教训、自觉规范医保结算行为，压紧压实经营主体责任，从源头防范各类违规行为，全方位筑牢医保基金安全屏障。
　　医保基金的安全底线不可逾越。守护医保基金，需要多管齐下、久久为功。一方面，有关部门应持续保持高压整治态势，持续深化飞行检查、智能监管等工作，依托医保大数据筛查异常住院、高频刷卡、进销差额等风险线索，织密全流程监管网络，推动医保基金监管从“事后查处”向“事前预警”转变。另一方面，要健全医保定点医药机构信用分级分类监管机制，将机构履约考评结果与定点资格、医保基金费用拨付直接挂钩，同时畅通线索举报渠道、完善线索核查反馈机制，充分调动群众参与监督的积极性。此外，要通过常态化发布典型案例引导医疗机构、零售药店以案为鉴，从根源上遏制欺诈骗保乱象，守护好民生保障底线，让医保基金真正用于老百姓的医疗刚需。