医保基金监管新规织密安全防护网

　　□ 本报记者 赵晨熙

　　医保基金安全不仅关系广大群众的切身利益，也关系医疗保障制度的健康可持续发展。然而，一些不法分子却将医保基金视为“唐僧肉”，欺诈骗保、违规收费等行为屡有发生，不仅蚕食群众切身利益，更严重透支医保制度公信力。
　　4月1日起，医保基金监管领域的一项重磅新规——《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）施行。《实施细则》共5章46条，基于2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），进一步明确了医保行政部门监管职责，细化规定了违法行为的主客观认定标准等内容。
　　国家医疗保障局副局长黄华波在近日国家医保局召开的新闻发布会上指出，《实施细则》的颁布实施，有利于提高医保基金监管精细化水平，更好地打击违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为，提升医保治理效能。
精准打击欺诈骗保行为
　　“制定《实施细则》就是要进一步畅通《条例》落地的‘最后一公里’，将《条例》的框架性、原则性规定转化为可执行、可追责的操作标准，为基金监管工作提供操作性更强的制度依据。”黄华波介绍，《条例》实施近五年来，监管工作取得了显著成效。各级医保部门共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元；初步扭转了医保基金监管“宽松软”被动局面，医保破除“回流药”历史顽疾，归集药品追溯码超1000亿条。
　　《条例》实施以来，医保基金监管法治化进程显著加快，但在实际监管工作中仍面临一些具体问题，亟须通过《实施细则》加以明确和细化。其中，精准打击欺诈骗保、维护医保基金安全就是一个重要方面。
　　近年来，部分医疗机构用免费接送、小额礼品、费用减免等蝇头小利，哄骗本无需住院的患者虚假入院，看似温情满满的“贴心服务”背后实则套取医保资金的卑劣骗局。这些行为不仅占用宝贵医疗资源，导致真正的患者就医受阻，也造成医保基金大量流失。
　　“《实施细则》重点打击以‘车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油’等方式骗保的行为。”国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，《实施细则》规定，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。对于个人，《实施细则》明确，明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。
　　为重点打击倒卖“回流药”问题，《实施细则》针对定点医药机构、药贩子等职业骗保人、参保人员作出相应细化规定。比如，定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保。个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可以认定存在以骗保为目的。
　　《实施细则》还细化了常见的个人骗保有关情形，比如，通过造假骗取医保待遇；出租、出借本人医疗保障凭证并非法获利；冒名享受医保待遇；重复享受待遇等。
　　“《实施细则》对监管中遇到的比较典型的突出问题进一步予以细化，为严厉打击欺诈骗保提供更加有力的法律武器。”顾荣说。
坚持宽严相济监管理念
　　定点医药机构是医保基金使用最关键的环节之一，欺诈骗保案件中，定点医药机构骗保的主观故意难以认定一直是医保基金监管中的突出难题。
　　“欺诈骗保主观故意的认定不仅涉及监管执法行为的合规和效能，也关系参保人切身权益的保障，一直是基金监管和执法工作的重点和难点。”国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉指出，在欺诈骗保案件中，直接证明行政相对人内心存在“主观故意”往往很困难。对此，《实施细则》对欺诈骗保主观故意的认定规则作出明确规定。
　　《实施细则》坚持“客观行为推定”原则，依法明确举证责任。要求机构首先要存在分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品等客观违法事实，在此基础上若实施虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用和提供额外财物或服务等特定组织诱导行为，应当推定其具有骗取基金的主观故意。当事人若主张自己无欺诈骗保的主观故意，必须自行提供充分证据，否则将承担骗保的法律责任。
　　《实施细则》还对各类机构及其工作人员骗保行为进行了系统梳理，设定违法客观行为禁区，为执法提供了清晰的负面清单。
　　在严厉打击欺诈骗保的同时坚持宽严相济，是医保部门秉承的监管理念。《实施细则》对相关内容予以明确和细化。
　　顾荣介绍，《实施细则》明确轻微不罚的适用标准，即违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。此外，明确首违慎罚处理方式，初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可不予行政处罚。
　　“如果一家定点医药机构两年内曾经因同一性质问题已被行政处罚或协议处理过，则不属于首次违法情形。”顾荣表示，对屡查屡犯的将严肃处罚。
明确经办机构具体职责
　　医保经办机构既是医保管理服务的第一线，也是守护基金安全支付出口的“第一守门人”，直接关系参保群众的切身利益。
　　国家医保局医保中心主任樊卫东指出，《实施细则》的出台，为医保经办机构持续深入依法、准确、有力履职提供了更明确、更具操作性的法治准绳和行动指南。
　　其中很重要的一点就是明确了医保经办机构是实施医保协议管理的法定主体。《实施细则》要求，医保经办机构负责与符合条件的医药机构签订医保服务协议，实施协议管理。通过协议约定条款，行使管理职责，规范医疗服务行为。
　　《实施细则》同时明确了医保经办机构三方面具体职责。基金支付责任方面，要求经办机构负责审核医药费用、生育津贴等，并按协议约定结算和拨付医保基金，还明确了对违反协议使用医保基金的行为，可采取包括督促整改、暂停拨付、追回费用、中止医药服务直至解除协议等一系列处置措施。核查基金使用行为方面，包括核查定点医药机构履行协议、执行医保费用结算项目和标准情况，核查参保人员参保登记、待遇享受情况等，并对发现的涉嫌违法行为，细化了分类处置措施。
　　值得注意的是，《实施细则》特别明确了协议双方权利义务。针对定点医药机构不履行协议的情况，经催告无效后，经办机构可作出要求其履行协议的书面决定，仍拒不履行的，可向法院申请强制执行。同样，如经办机构违反协议的，定点医药机构也有权要求整改、提请协调处理或提起行政复议、行政诉讼。
　　“这种双向约束机制，体现了权责对等和程序正义，保障医保服务协议在法治框架下规范履行。”樊卫东表示，《实施细则》对费用审核提出更高要求，全国医保经办系统将加快完善以大数据智能审核为核心的常态化、全流程经办审核机制。运用人工智能、知识图谱等技术，提升对重复收费、分解收费、高套病种等违规行为的自动识别和精准拦截能力，推动基金支付审核从“人防”向“技防”升级。此外，将坚持“严管理”与“优服务”并重，在打击违规使用基金行为的同时，持续优化异地就医结算、个人账户跨省共济等便民服务，保障群众权益。