医疗过错致生存期缩短损害赔偿的司法认定

　　□ 陈晓东 雷悦

　　医疗过错致生存期缩短损害赔偿的司法认定，是医疗损害责任领域中兼具特殊性与复杂性的损害类型，根据《医疗损害司法鉴定指南》“丧失生存机会”规定，生存期缩短属于医疗损害中丧失生存机会这一损害后果。当患者罹患肿瘤等现有医学条件下难以治愈的疾病进入终末期时，若医疗机构在诊疗服务过程中存在过错，导致患者在预期生存期内提前亡故，即发生生存期缩短的损害后果。由于生存期缩短的损害后果具有隐蔽性，且因果关系证成存在难度，此类案件成为医疗损害鉴定与司法裁判的难点领域。如何科学认定生存期缩短的损害赔偿范围并计算损害赔偿数额，已经成为当事人、法官、鉴定人、医疗界及社会公众共同面临的问题。
生存期缩短损害赔偿计算方式不一
　　司法实践中，已出现不少患者损害后果为生存期缩短的判例，但损害赔偿的计算标准并不统一，经梳理可归纳为三类计算方式：一是按“生存期缩短年数×人均可支配收入”计算；二是按“死亡赔偿金×过错参与度”计算；三是以精神损害抚慰金涵盖生存期缩短的损失。此外，有专家共识意见认为，生存期缩短的生命利益赔偿金属于因生存期缩短的财产损失，类似但不同于“残疾/死亡赔偿金”，根据生存期缩短年限和原因力，参考“残疾/死亡赔偿金”的计算方法确定。
　　因医疗过错致生存期缩短，系对患者人身健康及生命权益的侵害，属于人身损害。我国人身损害赔偿，系采用定型化赔偿模式。根据民法典及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害司法解释》）的相关规定，人身损害赔偿范围包括医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误工产生的误工费；造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。而前述计算方法，有的与民法典及《人身损害司法解释》定型化赔偿模式不符，有的缺乏直接法律依据。如前所述，生存期缩短既然可作为一个独立的损害后果，则其应纳入死亡赔偿金等定型化赔偿模式中，通过年限及相关责任比例的换算，确定赔偿数额。因此，按照“死亡赔偿金×过错参与度”计算，将生存期缩短结合定型化赔偿模式进行处理，不仅符合民法典规定的人身损害赔偿模式，也有利于保障赔偿权利人的合法利益。
　　定型化赔偿方式在生存期缩短案件中的应用
　　以时某诉某医院医疗损害责任纠纷案为例，患者关某（时某之母）于2018年5月至9月多次到某医院进行治疗，被误诊为脊髓型颈椎病。后关某至其他医院就诊，于2019年3月被诊断为运动神经元病、肌萎缩侧索硬化症（渐冻症）。2020年8月，关某因病情进行性加重死亡。根据一审鉴定意见，渐冻症目前无法治愈，患者确诊后的生存期一般为3年至5年，关某的死亡符合渐冻症疾病的发展转归，与某医院过错行为无因果关系；但某医院鉴别诊断不充分的过错影响患者的早期诊断和治疗，不利于患者生存期的延长，故建议医疗过错在导致患者损害后果（生存期）中原因力大小为次要。一审法院判决某医院按照25％的比例向时某赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金等损失。某医院不服一审判决，提起上诉。法院经审理认为，某医院的过错诊疗行为增加了患者生存期缩短的可能性，且事实上造成患者于一般生存期内提前死亡，故可以认定某医院的过错诊疗行为是患者提前死亡这一损害后果发生的适当条件，二者之间具有相当因果关系。关于具体责任比例：相较于一般渐冻症患者的较长生存期5年，关某于确诊后两年去世，二者相差3年，3年与死亡赔偿金最长计算年限20年之间的比例为15%；而相较于一般渐冻症患者的较短生存期3年，二者的生存期相差1年，1年与20年的比例为5%。同时，参考某医院的医疗过错导致患者损害后果（影响生存期限）的原因力大小为次要的鉴定意见，次要责任比例的上限为40%，按照前述5%至15%的比例区间计算某医院的责任比例区间为2%至6%，故二审法院酌定某医院对患者死亡这一损害后果承担5%的赔偿责任，向时某赔偿死亡赔偿金等损失。
　　由于生存期缩短在医疗损害中系独立于死亡的损害后果，故审判实践中采用“死亡赔偿金×过错参与度”的赔偿计算方式时，应当注重因果关系的论理，并结合具体案情对“过错参与度”进行把握。该案运用了相当因果关系说，并综合考虑渐冻症的病理、患者相较于一般渐冻症患者减少的生命年限、鉴定机构对某医院诊疗行为的鉴定分析等因素，既支持了时某关于死亡赔偿金的诉求，又相对准确地认定了某医院的责任比例。
　　生存期缩短损害赔偿司法认定规则的构建建议
　　基于前述分析，在现行民法典及《人身损害司法解释》规定的定型化赔偿模式下，难以将医疗过错致生存期缩短的损害赔偿范围延伸至法定赔偿项目之外。因医疗机构的过错诊疗行为导致患者生存期缩短，且事实上造成患者于一般生存期内提前死亡，则可以认定医疗机构的过错诊疗行为是患者提前死亡这一损害后果发生的适当条件，二者之间具有相当因果关系，且这一相当因果关系并不因患者自身罹患致命疾病而得以排除。故生存期缩短的损害赔偿范围除与医疗过错相关的医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、误工费等合理损失外，还应包括患者最终死亡的死亡赔偿金。
　　关于医疗机构的责任比例认定，建议鉴定机构在对医疗过错与生存期缩短之间的原因力大小进行评价的基础上，对医疗过错与患者死亡的最终损害后果之间的原因力大小进行分析评价，从而为法院确定具体责任比例提供参考。如鉴定意见仅评价医疗过错与生存期缩短之间的原因力大小，法院不宜直接采纳该原因力大小确定死亡损害后果的责任比例，而应结合具体案情，考虑患者生存期缩短与最终死亡之间的时间间隔、联系紧密程度等因素，对医疗过错致生存期缩短并最终导致患者死亡的因果关系程度进行换算，从而科学认定医疗机构的具体责任比例。
（作者单位：北京市第三中级人民法院）