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环球法治
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□ 本报驻韩国记者 王刚
根据医院指南接受昂贵的护肤治疗或营养注射后是否可以申请医保？韩国《医疗法》第22条规定，医务人员不得虚填或修改病历。医院以美容为目的出具虚假治疗文书，消费者以此获取保险金，是一种“保险欺诈”。业内人士担心，不少医疗机构和保险投保人滥用医保赔付，导致过度就医和医疗购物。
骗保现象频发
9月初，韩国记者在首尔市中心一家家庭医学医院暗访，谎称自己经常感到疲劳。医院方面向其推荐了混合维生素营养注射剂。当记者询问营养剂可否使用医保时，医生回答可以在配方中排除医保限制使用的特定蛋白质。随后记者接到的医学证明上，写着“治疗由于脱水和消化不良导致的消耗性疾病，同时进行注射和输液治疗”。单子上还列举了很多治疗过程中记者没有提到的症状，比如呕吐、背痛、急性咽炎、胃十二指肠炎等。
据报道，韩国排名前五的非寿险公司支付的保费中，皮肤相关保险的支付额达1526亿韩元，比上年增长18.57%。除了皮肤支出外，使用医保支付鼻整修手术费用也比较常见。此外，脱发、双颚手术和弯曲腿矫等介于整形和治疗的模糊地带，也存在医保费用被不当支出的情况。不仅如此，韩国还普遍存在过度医疗现象。
最具代表性的就是不属于医保范畴的白内障手术、徒手治疗、甲状腺结节射频消融、子宫肌瘤的HIFU手术（高强度超声聚焦）。韩国人寿保险协会和非人寿保险协会最近将向保险欺诈举报人支付奖金的时限延长至年底，并进一步扩大举报范围。甲状腺结节射频消融术是一种减少甲状腺肿块或肿瘤大小的治疗方法。良性结节可以不处理，但如果它们变大、感觉到压力或异物严重，则需要治疗。保险公司怀疑一些医院过度使用射频消融术。报道称，某大型非人寿保险公司支付的甲状腺手术保险金额从2018年的5900万韩元增加到去年的45.75亿韩元，增长了78倍。子宫肌瘤的HIFU治疗理赔数量也逐年增加，且理赔集中在少数医疗机构。
现在还出现同一种疾病医疗保险支出“倒挂”现象，一般大型综合医院子宫肌瘤HIFU治疗的平均支出为372万韩元，但诊所级别小医院平均治疗费用反而飙升至979万韩元。有的小型医疗机构甚至将子宫提拉术与子宫肌瘤治疗一起做，并增大相关医保费用支出。这实际上是以“服务”的名义，将这些不符合相关政策规定的医疗支出转嫁给保险公司。
理赔赤字增加
正是由于部分医保投保者的过度治疗和医疗购物，导致理赔赤字持续增加，而这很有可能分担给其他医保加入者。2017年韩国医保的赤字为1.2万亿韩元，但去年已经增加至2.86万亿韩元，预计今年将超过3万亿韩元。风险损失率每年都超过100%，去年为130.4%。简而言之，当被保险人支付10万韩元的保险费时，相关保险公司支付了13万韩元。
韩国社会保障财政与统计中心9月15日发布的《2021年事业成果报告书》显示，受老龄化加剧和福利费用增加影响，到2030年，韩国医疗福利支出或将达到17.2万亿韩元，较2021年增加一倍以上。与以保险费为基础运营的健康保险不同，医疗福利由国家财政为低收入家庭（月收入低于205万韩元）支付的医疗费用。韩国政府决定今年将对低收入四人家庭提供医疗福利。未来韩国医疗福利支出将急剧上升，2040年为29.09万亿韩元，2050年为42.36万亿韩元，2060年达到52.96万亿韩元。该中心预测，随着医疗福利激增，在国内生产总值（GDP）的占比也从去年的0.4%增加到2030年的0.59%和2060年的0.88%。
不过，在韩外国人健康保险则呈现盈利状态。韩国国民健康保险公团8月31日公布的《外国人健康保险财政收支现况》资料显示，去年包括在外国民在内的全体外国人缴纳保费为1.58万亿韩元，过去4年盈利1.68万亿韩元。这与此前部分政客和媒体炒作“外国人加入韩国国民健康保险后，治了病就走导致财政赤字”的说法正好相反。
加大处罚力度
针对韩国人骗保和过度依赖问题导致医保等医疗支出越来越大的问题，不少专家认为应该建立一个更加系统的医保费用支出管理系统，比如构建官方和民间合作的实时监测统计系统，中长期来看要建立类似德国的按照诊疗量和支出标准化的“非医保支出红线”。韩国国内还有声音要求加强对医保欺诈的处罚。
根据现行的《防止保险欺诈特别法》，通过保险欺诈获得保险金的人将被处以10年以下有期徒刑和5000万韩元以下的罚款。但有批判声音认为，因为骗保而被判处有期徒刑的案件极为罕见，保险公司或医疗机构的员工也没有被从重处罚，因此该法在执行过程中起不到警示教育作用。目前，韩国国会共有9项保险欺诈的法律修正案。有韩国非寿险行业相关人士表示，目前被查出的保险欺诈金额达1万亿韩元，如果加上未披露的金额，将超过6万亿韩元，期待韩国国会通过相关法案，进一步压缩骗保的空间。
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| 医疗机构和保险投保人滥用医保赔付
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| 韩国医保骗保现象屡见不鲜
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| （ 2022-09-19 ） 稿件来源： 法治日报环球法治 |
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| 图为民众参加韩国医师资格考试。
（资料图片） |
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□ 本报驻韩国记者 王刚
根据医院指南接受昂贵的护肤治疗或营养注射后是否可以申请医保？韩国《医疗法》第22条规定，医务人员不得虚填或修改病历。医院以美容为目的出具虚假治疗文书，消费者以此获取保险金，是一种“保险欺诈”。业内人士担心，不少医疗机构和保险投保人滥用医保赔付，导致过度就医和医疗购物。
骗保现象频发
9月初，韩国记者在首尔市中心一家家庭医学医院暗访，谎称自己经常感到疲劳。医院方面向其推荐了混合维生素营养注射剂。当记者询问营养剂可否使用医保时，医生回答可以在配方中排除医保限制使用的特定蛋白质。随后记者接到的医学证明上，写着“治疗由于脱水和消化不良导致的消耗性疾病，同时进行注射和输液治疗”。单子上还列举了很多治疗过程中记者没有提到的症状，比如呕吐、背痛、急性咽炎、胃十二指肠炎等。
据报道，韩国排名前五的非寿险公司支付的保费中，皮肤相关保险的支付额达1526亿韩元，比上年增长18.57%。除了皮肤支出外，使用医保支付鼻整修手术费用也比较常见。此外，脱发、双颚手术和弯曲腿矫等介于整形和治疗的模糊地带，也存在医保费用被不当支出的情况。不仅如此，韩国还普遍存在过度医疗现象。
最具代表性的就是不属于医保范畴的白内障手术、徒手治疗、甲状腺结节射频消融、子宫肌瘤的HIFU手术（高强度超声聚焦）。韩国人寿保险协会和非人寿保险协会最近将向保险欺诈举报人支付奖金的时限延长至年底，并进一步扩大举报范围。甲状腺结节射频消融术是一种减少甲状腺肿块或肿瘤大小的治疗方法。良性结节可以不处理，但如果它们变大、感觉到压力或异物严重，则需要治疗。保险公司怀疑一些医院过度使用射频消融术。报道称，某大型非人寿保险公司支付的甲状腺手术保险金额从2018年的5900万韩元增加到去年的45.75亿韩元，增长了78倍。子宫肌瘤的HIFU治疗理赔数量也逐年增加，且理赔集中在少数医疗机构。
现在还出现同一种疾病医疗保险支出“倒挂”现象，一般大型综合医院子宫肌瘤HIFU治疗的平均支出为372万韩元，但诊所级别小医院平均治疗费用反而飙升至979万韩元。有的小型医疗机构甚至将子宫提拉术与子宫肌瘤治疗一起做，并增大相关医保费用支出。这实际上是以“服务”的名义，将这些不符合相关政策规定的医疗支出转嫁给保险公司。
理赔赤字增加
正是由于部分医保投保者的过度治疗和医疗购物，导致理赔赤字持续增加，而这很有可能分担给其他医保加入者。2017年韩国医保的赤字为1.2万亿韩元，但去年已经增加至2.86万亿韩元，预计今年将超过3万亿韩元。风险损失率每年都超过100%，去年为130.4%。简而言之，当被保险人支付10万韩元的保险费时，相关保险公司支付了13万韩元。
韩国社会保障财政与统计中心9月15日发布的《2021年事业成果报告书》显示，受老龄化加剧和福利费用增加影响，到2030年，韩国医疗福利支出或将达到17.2万亿韩元，较2021年增加一倍以上。与以保险费为基础运营的健康保险不同，医疗福利由国家财政为低收入家庭（月收入低于205万韩元）支付的医疗费用。韩国政府决定今年将对低收入四人家庭提供医疗福利。未来韩国医疗福利支出将急剧上升，2040年为29.09万亿韩元，2050年为42.36万亿韩元，2060年达到52.96万亿韩元。该中心预测，随着医疗福利激增，在国内生产总值（GDP）的占比也从去年的0.4%增加到2030年的0.59%和2060年的0.88%。
不过，在韩外国人健康保险则呈现盈利状态。韩国国民健康保险公团8月31日公布的《外国人健康保险财政收支现况》资料显示，去年包括在外国民在内的全体外国人缴纳保费为1.58万亿韩元，过去4年盈利1.68万亿韩元。这与此前部分政客和媒体炒作“外国人加入韩国国民健康保险后，治了病就走导致财政赤字”的说法正好相反。
加大处罚力度
针对韩国人骗保和过度依赖问题导致医保等医疗支出越来越大的问题，不少专家认为应该建立一个更加系统的医保费用支出管理系统，比如构建官方和民间合作的实时监测统计系统，中长期来看要建立类似德国的按照诊疗量和支出标准化的“非医保支出红线”。韩国国内还有声音要求加强对医保欺诈的处罚。
根据现行的《防止保险欺诈特别法》，通过保险欺诈获得保险金的人将被处以10年以下有期徒刑和5000万韩元以下的罚款。但有批判声音认为，因为骗保而被判处有期徒刑的案件极为罕见，保险公司或医疗机构的员工也没有被从重处罚，因此该法在执行过程中起不到警示教育作用。目前，韩国国会共有9项保险欺诈的法律修正案。有韩国非寿险行业相关人士表示，目前被查出的保险欺诈金额达1万亿韩元，如果加上未披露的金额，将超过6万亿韩元，期待韩国国会通过相关法案，进一步压缩骗保的空间。
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